過度醫(yī)療問題，已成為一種廣受詬病的頑疾，而且有愈演愈烈之勢(shì)。九三學(xué)社高度重視這一現(xiàn)實(shí)課題，日前組織專家學(xué)者召開“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與過度醫(yī)療”主題座談會(huì)，積極為減少過度醫(yī)療建言獻(xiàn)策。

商業(yè)贊助侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性

與會(huì)專家一致認(rèn)為，商業(yè)利益對(duì)醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的侵蝕是導(dǎo)致過度醫(yī)療的重要原因。一些醫(yī)藥企業(yè)通過贊助學(xué)術(shù)會(huì)議等方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師提供種種“福利”，這些巨額公關(guān)費(fèi)用最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到病人身上，為過度醫(yī)療埋下伏筆。

2014年6月，審計(jì)署公布的審計(jì)結(jié)果顯示，衛(wèi)計(jì)委有關(guān)司局2012年和2013年有3次工作會(huì)議99.85萬(wàn)元的會(huì)議費(fèi)均由醫(yī)藥企業(yè)贊助;中華醫(yī)學(xué)會(huì)召開的160個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議，收取醫(yī)藥企業(yè)贊助8.2億元，引起社會(huì)廣泛爭(zhēng)議。

據(jù)介紹，由于一般的學(xué)術(shù)會(huì)議沒有財(cái)政補(bǔ)貼，商業(yè)贊助已成為一種國(guó)際慣例。在我國(guó)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的商業(yè)贊助還發(fā)揮著彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償不足、促進(jìn)國(guó)內(nèi)外交流、提升醫(yī)療研究和實(shí)踐能力的現(xiàn)實(shí)作用。與會(huì)專家無(wú)奈地指出，一些會(huì)議舉辦者和參與者斂財(cái)傾向明顯，醫(yī)生從中獲取名利，醫(yī)療企業(yè)趁機(jī)促銷，舉辦方、醫(yī)生、商業(yè)企業(yè)三方形成灰色鏈條。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)，醫(yī)生對(duì)診斷和藥品使用具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，這給醫(yī)生提供了尋租機(jī)會(huì)。

在此背景下，如何用好商業(yè)贊助就成了我們必須認(rèn)真思考的問題。與會(huì)專家建議，要按照中共十八屆三中全會(huì)提出的“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”原則，既要尊重醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的市場(chǎng)化相處模式，又要?jiǎng)澏殬I(yè)底線，杜絕可能侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的直接的或隱性的商業(yè)賄賂行為。

2007年4月，原國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理暫行辦法》，但由于缺乏細(xì)則，其可操作性大打折扣。同時(shí)，對(duì)于什么樣的學(xué)術(shù)活動(dòng)可以參加、不同層次的專家是否需要統(tǒng)一審批標(biāo)準(zhǔn)等，各醫(yī)院也沒有完善的管理辦法。為此，與會(huì)專家建議加強(qiáng)藥品監(jiān)管法規(guī)體系建設(shè)，健全醫(yī)藥交易市場(chǎng)規(guī)則。他們建議制定《醫(yī)院、醫(yī)師與醫(yī)藥公司相互關(guān)系準(zhǔn)則》，規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作形式，規(guī)定合作原則以及注意事項(xiàng)等。

監(jiān)管薄弱縱容新技術(shù)和大型設(shè)備濫用

當(dāng)前，不少新技術(shù)在未經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)和嚴(yán)密科學(xué)論證的情況下就悄然開展商業(yè)推廣，帶來(lái)了新形式的過度醫(yī)療。與會(huì)專家指出，任何一項(xiàng)醫(yī)療新技術(shù)都需接受大量的實(shí)踐檢驗(yàn)，明確適應(yīng)癥的范圍，認(rèn)識(shí)其局限性和不足以及可能存在的副作用。當(dāng)前很多新技術(shù)宣稱的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性并沒有經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)的科學(xué)論證，并無(wú)確切的療效，卻因監(jiān)管不到位而獲推廣應(yīng)用，其實(shí)這也是一種過度醫(yī)療。

與會(huì)專家建議，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基因診斷、靶向治療、細(xì)胞治療等醫(yī)療新技術(shù)的監(jiān)管。醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，除倫理委員會(huì)的審議以外，還需要同行的評(píng)判，以明確適用的范圍和技術(shù)要求。

與新技術(shù)類似，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院也熱衷于引進(jìn)PET/CT(編者注：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀器，主要應(yīng)用于腫瘤、腦和心臟等領(lǐng)域重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，價(jià)格3000萬(wàn)-5000萬(wàn)元/臺(tái))等價(jià)格昂貴的醫(yī)療設(shè)備。截至2013年底，我國(guó)已引進(jìn)PET/CT198臺(tái)，預(yù)計(jì)到2015年將達(dá)到270臺(tái)。目前PET/CT的數(shù)量已遠(yuǎn)超市場(chǎng)需求，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PET/CT已不能滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，每周開機(jī)三日以內(nèi)的醫(yī)院接近30%，個(gè)別醫(yī)院每周僅開機(jī)一到兩次。

與會(huì)專家表示，PET/CT有助于腫瘤等疾病的早期發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)發(fā)現(xiàn)了很小的腫瘤因無(wú)法做病理診斷，只能繼續(xù)定期觀察，反而造成病人焦慮，引發(fā)不必要的定期檢查，導(dǎo)致一些不必要的手術(shù)，增加了過度醫(yī)療的幾率。事實(shí)上，目前判斷是否為惡性腫瘤仍然只遵循一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，即對(duì)病變組織進(jìn)行病理檢查。

與會(huì)專家介紹，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)CT(電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀)、MRI(磁共振成像儀)等大型醫(yī)療設(shè)備都會(huì)嚴(yán)格配置，一個(gè)中等城市只有一到兩個(gè)影像中心，對(duì)PET/CT這樣昂貴且利用率較低的設(shè)備限制更加嚴(yán)格。而我國(guó)幾乎縣區(qū)一級(jí)的公立醫(yī)院都配備齊全CT、MRI等大型設(shè)備，為減少閑置，過度醫(yī)療幾成必然。

為此，與會(huì)專家建議，有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格控制PET/CT等進(jìn)口大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量，合理配置資源，并加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的管理，遏制公立醫(yī)院將PET/CT用于體檢和納入醫(yī)保報(bào)銷等不合理現(xiàn)象。

臨床指南不健全，未有效規(guī)范診療行為

臨床指南提供對(duì)某種疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療方案，廣泛用于指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為。與會(huì)專家指出，當(dāng)前我國(guó)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)手段日益多樣化、復(fù)雜化，衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)療不平等和過度醫(yī)療等問題逐漸增加，這些問題都亟待發(fā)布臨床指南來(lái)解決。

與會(huì)專家指出，透明、注重成本、以患者為中心的臨床指南有助于建立更為客觀全面的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量與實(shí)踐監(jiān)控指標(biāo)，從而減少資源浪費(fèi)、防范過度醫(yī)療。譬如，針對(duì)普遍存在的過度醫(yī)療問題，包括美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)在內(nèi)的美國(guó)九大醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體共同發(fā)起了一項(xiàng)名為“明智的選擇”健康運(yùn)動(dòng)，提倡醫(yī)生避免過度醫(yī)療，鼓勵(lì)醫(yī)患溝通，實(shí)現(xiàn)明智的醫(yī)療選擇。到目前為止，已有70多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織參與了這項(xiàng)活動(dòng)，每個(gè)協(xié)會(huì)都開列了一份醫(yī)學(xué)指南，有力遏制了過度醫(yī)療問題。

當(dāng)前，我國(guó)也制定了一些臨床指南，對(duì)臨床工作起到了一定的指導(dǎo)作用。但與會(huì)專家指出，多數(shù)臨床指南質(zhì)量較差，獨(dú)立性和權(quán)威性較低。2006至2010年在我國(guó)境內(nèi)組織制定、發(fā)表和收錄的327個(gè)臨床指南，只有68個(gè)聲明了指南制定小組成員的利益沖突，其中有29個(gè)指南接受了藥企的資金支持。盡管我國(guó)專業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)針對(duì)本專業(yè)情況制定了許多標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用情況并不令人滿意。截至2012年6月，國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)共收錄超過7200篇臨床指南，美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)收錄約2300篇臨床指南，均未收錄來(lái)自中國(guó)境內(nèi)的臨床指南。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，國(guó)家的臨床指南應(yīng)由相關(guān)專門機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)共同體與相關(guān)人員合作完成。歐洲高血壓管理指南由歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布，美國(guó)高血壓指南由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心聯(lián)合頒布。為此，與會(huì)專家建議充分發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會(huì)及所屬專業(yè)協(xié)會(huì)等醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體作用，逐步建立臨床指南的制定和修訂體系，推動(dòng)臨床指南本土化，以有效遏制過度醫(yī)療。